Indonéziai katasztrófa: „egy berendezésnek joga van elromlani”…



A pilóta-kivizsgáló Háy György arról, hogyan érzékelhető az aszimmetrikus tolóerő, mit tehet ilyenkor a személyzet, hol lehetnek a baleset mögött karbantartási és képzési hiányosságok.

Január 9-én zuhant le az indonéz Sriwijaya légitársaság Boeing 737-500-asa a dzsakartai felszállás után, és a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően az indonéz közlekedésbiztonsági szervezet, a KNKT, egy hónap elteltével kiadta előzetes jelentését a 62 emberéletet követelő katasztrófáról. Amit már eddig is lehetett tudni:

  • a gép a tengerbe csapódásig egyben volt, nem robbant szét, nem tört el a levegőben,
  • a pilóták nem adtak le vészjelzést,
  • a kiemelt roncsok eddigi vizsgálata szerint a hajtóművek is rendben működtek,
  • viszont a hajtóművek automata vezérlése hibás volt.

Az indonéz hatóságok néhány nappal ezelőtt bizonyos fontos roncsdarabokat, köztük a tolóerő-automatát külföldre küldték további vizsgálatra. A nagy kérdés azonban, és erre nehéz válaszolni, mivel a pilótafülke hangrögzítőjének memóriaegységét még nem találták meg: vajon észlelték-e a pilóták az aszimmetrikus tolóerőt, miért nem reagáltak sem erre, sem az abnormális repülési helyzetre, amíg még lehetett volna. Még egy fontos kiegészítő információ: a legtekintélyesebb repülésbiztonsági portálok egyike, az Aviation Herald azzal a megjegyzéssel közölte az előzetes jelentés főbb megállapításait, hogy az anyagban nem szerepel semmiféle manuális beavatkozás a kormányokkal a személyzet részéről.

Portálunk Háy György nyugalmazott pilótát és baleseti kivizsgálót kérte, hogy értelmezze a jelentést, a kapitánynak egyébként bőven van repülési tapasztalata a „Classic” Boeing 737-esekkel is.

 Az ismert tények: visszatérő hiba „illő javítás” nélkül

– Mit tudhatunk meg az eddigi információkhoz képest a most közzétett dokumentumból?

– A jelentés még nem végleges, és még meglehetősen részleges csak. Ez azt jelenti, hogy elemzés nincs benne, tehát nem próbálták az okokat megkeresni, inkább csak az ismert tényeket vették sorra. Meg ami nagyon sokat mond: milyen intézkedéseket hoztak, mert ebből látszik, hogy azoknak, akik a légitársaság, illetve az indonéz légügyi hatóság részéről érintettek, mi lehet, a véleménye, hiszen nyilván a feltételezett okokat próbálják megszüntetni. Az adatrögzítő megvan, tehát azt nagyjából tudjuk, hogy a gépen mi történt, tudjuk azt is, amit a radarképek mutatnak, hiszen azokat is már rögzítik, és tudunk egy s mást a karbantartásról, hiszen úgy tűnik, hogy itt egy műszaki probléma is belejátszott az ügybe.

Normál felszállás után, olyan 3000 méteres magasság környékén, amikor már éppen kimentek a tenger fölé, a tolóerő automata, ami a gázkarokat kezeli automatikusan, és akkor már be volt kapcsolva, minden ok nélkül elkezdte a baloldali hajtóműnek a gázkarját visszahúzni és ezáltal a baloldali hajtómű teljesítményét csökkenteni.

(fotók: Basarnas)

– Mennyire ismert ez a hiba? Arra gondolok, hogy a MAX-ok esetében egy eddig szinte ismeretlen rendszernek a problémájával indult a balesethez vezető történés-sorozat. Az, hogy a tolóerő automata aszimmetrikusan működik, már korábban is előfordult.

– Mivelhogy több, mint tízezer Boeing 737-es készült és nagy részük még használatban van, nagyon sok minden előfordult, nem túl gyakran, de ennyi gép között megvan a valószínűsége mindenfajta hibának. De itt igazából nem az volt a fő gond, mert egy berendezésnek joga van elromlani. Két probléma látszik, ami a végleges jelentésben benne lesz. Az egyik az, hogy nem először jelentkezett ez a hiba ebben a berendezésen. Hat nappal előtte már jelentették, nem pont azt, hogy aszimmetrikus a tolóerő, hanem azt, hogy nem jó, üzemképtelen a tolóerő-automata. Akkor egy amolyan tessék-lássék javítást hajtottak végre, az érintkezőket letisztították, ami tulajdonképpen akár még lehetett is volna hatásos, mert utána egy ellenőrzésen a rendszer úgy tűnt, hogy rendben működik.

Ami már kifogásolható, az előzetes információk alapján is, hogy néhány nap múlva ismét jelentkezett ez a hiba. A visszatérő hibának a repülésben nagyon komoly súlya van, mert azt mutatja, hogy az első javítás nem oldotta meg a problémát, tehát ez egy makacs hiba, és ilyenkor ezt nagyon komolyan kell venni. Ebben az esetben ez nem történt meg, mert ismét érintkezőket tisztítottak le. Ettől a hibajelenség elmúlt, mert sajnos ezeknél a mai bonyolult szerkezeteknél nem ritka, hogy időnként egy hibajelenség fölbukkan, eltűnik, megint fölbukkan, csak nem mindegy, hogy mikor. Mert ha egy ellenőrzéskor bukkan föl, az nagyon jó, mert akkor kiderül, és még nem okoz bajt. Ha repülés közben, az viszont okozhat bajt, ahogy ebben az esetben is ez indított el egy folyamatot. Tehát a második hibánál az a tisztogatás már nem volt a hibához illő.

Az más kérés, hogy mivel Indonézia rengeteg szigetből áll, nem tudni, hogy ezek a karbantartások, javítgatások ugyanazon a reptéren történtek-e, vagy esetleg egymástól ötszáz vagy ezer kilométerre levő különböző reptereken. Konkrétan Indonéziában volt már olyan baleset, amelynél egy olyan hiba ismétlődött, ami nem volt ismert a karbantartók előtt, mert különböző reptereken jelent meg, és az adminisztráció nem volt megfelelő ahhoz, hogy ezek az információk összefussanak, és a következő hibajavításnál tudta volna a műszaki, hogy ez egy ismétlődő hiba. Ebben a mostani esetben, mivel be volt írva a gépnek a műszaki könyvébe, valószínűleg a szerelőnek módjában állt tudni. Ennek ellenére ugyanolyan kis tisztogatással próbált túl lenni rajta.



A másik gond: amikor ez a hiba fellépett, az még nem egy katasztrófahelyzet, a kérdés, mit hogyan csinált a személyzet.

Az aszimmetriától a becsapódásig, két és fél perc története

– A Boeing 737-eseken, ellentétben más modern típusokkal, a gázkarok együtt mozognak a hajtóművek valóságos teljesítményének megfelelően.

– Igen, tehát ha a pilóta megfogja a gázkart, érzi, hogy a két kar eltérően áll, és simán felül tudja bírálni az automatát. A hangrögzítő most nagyon hiányzik, mert a pilóták egymás közt tett megjegyzéseiből és a kabin zajaiból nagyon sok mindenre lehetne következtetni arra, hogy abban a két és fél percben, ami a hajtóművek aszimmetriájának kialakulásától a becsapódásig eltelt, a pilóták mit vettek észre, mit gondoltak, hogy mi a probléma. Elég rossz idő volt. Felszállás után amúgyis sok a dolog, itt ráadásul egy másik gép is volt a közelben, az irányító megadta a megfelelő utasításokat, de ez is mindenképp plusz figyelmet igényelt, plusz időt és munkát követelt, ami lefoglalta őket. A gázkarok nincsenek közvetlenül a szemük előtt, hiszen a pult a két pilóta között van, lehet, hogy nem vették észre. Amit már észre kellett venniük, körülbelül egy perccel a becsapódás előtt, az lehetett, amikor már a gép erősen bedőlt.

– Igen, mert az egyik hajtómű normálisan emelkedésben működött, a másik viszont közeledett az alapjárat felé.

– Erről annyit ír a jelentés, hogy folyamatosan csökkent a teljesítménye, és ez mindenképpen aszimmetriát okoz. A robotpilóta ezt az aszimmetriát egy határon túl már nem képes kezelni, ezeken a gépeken semmiképpen. A 737-es ennek hatására, legalábbis a leírás szerint, 45 fokos szögnél jobban bedőlt. Ilyen bedőlésnél fellépnek olyan gyorsulások, amiket az ember akkor is érez, ha nem néz oda. Ha a gép elkezd fordulni, nagy bedöntésnél meglehetősen nagy centrifugális erők lépnek föl, és esetleg ha megcsúszik a gép, akkor oldalirányú erők is, és a pilótáknak már észre kellett venniük, hogy valami nincs rendben. Akkor már nem túl sok idő volt hátra a becsapódásig, körülbelül fél perc. A gond az, hogy a pilóták először miért nem vették észre az aszimmetria kialakulását, mert azt nemcsak a gázkarokon látni, hanem ott vannak előttük a hajtómű műszerek, és azok is két, egymástól eltérő értéket mutatnak. Ha az ember odanéz, egyetlen pillantásra látszik, hogy nem párhuzamosak a mutatók, és arra már oda kell figyelni.

– És ebben a helyzetben, ha odafigyel a pilóta, hogy aszimmetrikusan dolgoznak a hajtóművek, mi a teendő? Gondolom, le kellene kapcsolni a tolóerő-automatát.

– A legelső, hogy ha elindult a bedöntés, a gépet egyenesbe kell hozni, meg kell fogni, mert egy határ után ilyen kis magasságban ezek a nagytestű gépek nem túl könnyen vehetők ki például egy meredekebb süllyedésből, tehát ilyenkor gyorsan kell megszüntetni a természetellenes repülési helyzetet. Az autothrottle-t nem is muszáj kikapcsolni, kézzel felül lehet bírálni.



A pilóta odakap, látja, hogy a két gázkar nem egyformán áll. Még nem tudhatja, hogy nem a hajtóműnek van-e valami hibája. Ha a hajtóműnek van hibája, akkor hiába tologatja a gázkart, a hibás hajtómű nem fog jól reagálni. Itt valószínűleg nem volt hibája, hanem a vezérlése volt téves. De ha észleli a pilóta, az az első, hogy részben a gép mozgását, részben a hajtómű működését rendben kell tenni. A jelentésben felsorolt intézkedésekből lehet érzékelni, azt is jelzi, hogy amikor a gép már kezd fölbillenni, és ezt már a gyorsulási helyzetben a pilótáknak észre kell venniük, erre vannak technikák, amiket nagyon fontos szimulátoron begyakorolni.

Amikor túlságosan bedől a gép: meddig megoldható a helyzet?

Azt a pár mozdulatot nagyon kevés idő alatt végre kellett volna hajtani, hiszen a magasság még akkor, felszállás után, nem volt túl sok, az annyit jelent, hogy kevés az idő, a gép már belekezdett egy süllyedésbe, sőt, úgy tűnik, hogy a végére már gyakorlatilag függőlegesen zuhant, abból ítélve, hogy az utolsó radarjel, és a roncs jele majdnem egybeesik. Nyolcvan méter van köztük, ami azt jelenti, hogy sokat nem haladt oldalirányban.

– Van néhány mozdulat – tehát lett volna lehetőség, a helyzet megoldására?

– Egy darabig. Amikor már átmegy a gép függőleges zuhanásba, és a magasság nagyon gyorsan fogy, akkor már eléggé késő. Amikor bedőlt a gép, és az adatok szerint akkor még csak éppen kezdett fogyni a magassága, akkor még megfogható lett volna. Az előzetes jelentésben azt kifogásolták, hogy nem megfelelően gyakorolták a pilóták a kivételt bizonyos abnormális, nem természetes helyzetekből. Ez sajnos gond kisgépes pilótáknál is, az újabb gépeken, amiken a pilóták jelentős részét képzik, a Cessnákon, nincs is lehetőség ilyeneket gyakorolni, mert maga a gép is egy túragép, amelyik az extrém műrepülő helyzeteket nem is viseli el. Ez egy általános probléma. A szimulátorok, a hidraulikus hengereken álló megépített pilótafülkék szintén nem tudnak bizonyos manővereken túl élethűen reagálni egy ilyen zuhanási helyzetre.

Annak idején, amikor az Air France-gép 2009-ben belezuhant az Atlanti-óceánba, nagy konferenciát tartottak arról, hogyan lehetne a pilótákat erre is kiképezni. Ott körülbelül négy percig zuhant a gép, és a pilóták nem tudták, hogyan lehetne ezt a helyzetet megoldani, pedig tízezer méterről indultak, tehát eleinte bőven volt idejük, de nem tudták, hogyan kell. Utána nagyon sok szó volt arról, hogyan lehetne a szimulátor-gyakorlatokat úgy tökéletesíteni, hogy az ilyen helyzetekből a pilótáknak minél több esélyük legyen a megfelelő kormánymozdulatokat megtalálni, amivel ki tudják venni a gépet.


Ami nem olyan egyszerű. Az indonéz 737-es balesetekor is zivataros idő volt, körben mindenféle barátságtalan zivatarfelhőkkel Azt már kiderítették, hogy a meteorológiai radarképek szerint nem zivatarfelhőben voltak, de attól még lehettek olyan felhőben, ami a látást zavarja. Csak a műszerekre  hagyatkoznak, és mivel a pilóták általában ilyen extrém helyzetekben nem szoktak repülni, nem könnyű a műszereken felismerni, hogy pontosan mit csinál a gép, azt látják csak, hogy valami természetellenes helyzetben van. A normál kilátás, a horizont látványa nagyon sokat segítene, de az ilyen esetek majdnem mindig olyankor történnek, amikor ezek összeadódnak.

– Összefoglalva: mondhatjuk, hogy ez gyaníthatóan ama balesetek sorába tartozik, amelyek alaphelyzete egy meghibásodás, amit viszont a személyzet nem tudott kezelni?

– Amikorra a helyzet már súlyosbodott, volt egy határ, ami után a pilóták már akkor sem tudták volna kezelni, ha tudják, hogy mit kell csinálni. Általában az esetek így szoktak bekövetkezni. A mai repülés rendszere olyan, hogy egy hiba a legritkábban okoz komoly balesetet, általában több hiba egy időben, egy helyen összeadódik, ami már túlterheli a biztonsági rendszert, és akkor történik baleset.

Forrás: iho.hu, 2021.02.11.


IRODA: 1066 Budapest, Teréz Krt. 38. II/235. SZÁMLÁZÁSI- ÉS LEVELEZÉSI CÍM: 1066 Budapest, Teréz Krt. 38. (2014. február 4-től) NYITVATARTÁS:  AZ AKTULÁSIRÓL TÁJÉKOZÓDJON A FŐOLDALON 
TELEFONSZÁM: +36 1 353 2005 MOBIL: +36 30 512 1911, +36 30 209 5049, +36 30 567 9879 TELEFON/FAX: +36 1 353 0562 E-MAIL: info@ktenet.hu
ADÓSZÁM:
19815709-2-42 CÉGJEGYZÉKSZÁM: 403 SZÁMLASZÁM: 10200823-22212474-00000000